(*) DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d’année scolaire. FICHE MEDICALE CONFIDENTIELLE Année Scolaire 2020/2021 Nordstad-Lycée Diekirch 6, rue Joseph Merten Tel : 804754 - 1 L-9257 Diekirch www.nosl.lu La direction du Nordstad-Lycée vous prie de l’informer de toute maladie grave ou autre problème de santé Cette fiche, ainsi que les justificatifs (résultats Vous trouverez ci-dessous des exemplaires vierges des feuilles de soins à présenter aux professionnels de santé au Maroc.. Ces documents sont ensuite à remettre au bureau CNSS dont vous dépendez complétés, cachetés et accompagnées des pièces justificatives demandées par la … fiche medicale confidentielle La présente fiche médicale doit être remplie très scrupuleusement : si une information n’y figurait pas et que cela porte préjudice à l’enfant, la … Il me semble que l'employeur n'a pas à connaître la raison de ma maladie (secret professionnel). Cette fiche santé est à transmettre au médecin en cas de soins apportés à l’enfant. FICHE MEDICALE CONFIDENTIELLE (À renseigner avec soin) Ce document doit être remis sous enveloppe fermée, accompagné d’une photocopie du carnet de vaccination FICHE CONFIDENTIELLE DE SANTE A déposer au moment où vous récupérez votre badge ENS dans l’urne prévue à cet effet Le secret médical est garanti par l’article 378 du code pénal. Bon à savoir : pour demander l’allocation personnalisée d’autonomie, aucun certificat n’est nécessaire. Ministère de l’Education Nationale : 04.93.72.63.00. 2 Le patient présente actuellement une dépendance : - psychique, depuis : - physique, depuis : FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONFIDENTIELS (à envoyer par mail à l’attention de l’infirmière du lycée à l’adresse : maryveline.jalton@ac-guadeloupe.fr Préciser en objet : FICHE MEDICALE CONFIDENTIELLE - SECONDE - NOM Prénom de l’élève) Contenu de la fiche : elle ne comporte aucune mention médicale ou confidentielle. FICHE MEDICALE CONFIDENTIELLE. FICHE MEDICALE CONFIDENTIELLE A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT ET A ADRESSER AU SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL AVANT LE 30 NOVEMBRE 2020 Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance Les tableaux suivants devront être complétés par votre médecin. FICHE MEDICALE NON CONFIDENTIELLE . Aujourd’hui, c’est une école primaire qui compte 17 classes, dont 2 classes par niveau de la Petite section au CM2. VACCINATIONS A COMPLETER OBLIGATOIREMENT Veuillez nous transmettre les photocopies des vaccinations du carnet de santé sans oublier de noter le nom et le prénom de votre enfant sur la photocopie fiche medicale individuelle confidentielle Afin de répondre au mieux aux besoins de santé de votre enfant, nous vous prions de remplir cette fiche avec précision et de la retourner au secrétariat sous enveloppe fermée adressée à l’infirmier (le secret médical est garanti). Fiche médicale confidentielle RSO 0, 1 et 2 [6/12/2018] [Télécharger] Formulaire de Demande d'Autorisation d'Usage à des fins Thérapeutique [Télécharger] Aides pour les victimes d'abus sexuel dans le sport [6/12/2018] [Télécharger] Téléconsultation et … FICHE PERSONNELLE CONFIDENTIELLE EN CAS D’URGENCE MÉDICALE (Confidential Personal Record in the event of a medical emergency) NOM (Last Name) PRÉNOM (First name) DATE DE NAISSANCE (Date of Birth) NATIONALITÉ (Nationality) MOIS/ JOUR / ANNÉE- (mm/dd/yr) N° DE TÉLÉPHONE (Telephone numbers) Domicile … FICHE D’URGENCE A L’INTENTION DES PARENTS* ... veuillez renseigner la fiche médicale confidentielle jointe et la transmettre sous enveloppe cachetée à l’attention du médecin scolaire et/ou de l’infirmière scolaire. *La Fiche d’adhésion au règlement financier signée *La Fiche médicale confidentielle avec une photocopie du carnet de vaccination (sous pli fermé) *La Fiche médicale d’urgence (*) Documents à télécharger sur notre site et à REMPLIR LISIBLEMENT. Académie d’Amiens – Internat de réussite Fiche médicale p 1 DOSSIER DE CANDIDATURE FICHE MEDICALE CONFIDENTIELLE (Sous pli cacheté) Fiche de renseignements médicaux à faire remplir par le médecin de l’éducation nationale et/ou l’infirmière scolaire de l’établissement d’origine. FICHE PERSONELLE CONFIDENTIELLE EN CAS D’URGENCE MÉDICALE (Confidential Personal Record in the event of a medical emergency) NOM (Last Name) PRÉNOM (First name) DATE DE NAISSANCE (Date of Birth) MOIS/ JOUR / ANNÉE - (mm/dd/yr) NATIONALITÉ (Nationality) N° … ..... Quelles en sont les conséquences ? F ondé en 1999 par Mme Chantal DALQUIER, Directrice de l’Education nationale française, le groupe scolaire Paul Langevin a ouvert ses portes avec 5 classes, de la TPS au CP. FICHE MÉDICALE NON CONFIDENTIELLE . l’établissement, veuillez renseigner la fiche médicale confidentielle jointe et la transmettre sous enveloppe cachetée à l’attention du médecin scolaire/ou de l’infirmière scolaire. Ell La fiche médicale d'aptitude doit être édité en double exemplaire : un exemplaire de la fiche est destinée à l'employeur, l'autre est destiné au salarié. Seuls les dossiers complets seront recevables. VACCINATIONS OBLIGATOIRES POUR L’INSCRIPTION AU COLLEGE Fiche santé confidentielle (Fiche médicale). FICHE MEDICALE CONFIDENTIELLE Cette fiche sera complétée par un médecin de médecine sportive et jointe, sous pli cacheté portant le nom et le prénom de l’élève et la mention « Ne doit être ouverte que par un médecin », au dossier de candidature. Page 1/3 Accueil et soins résidentiels « LA ROBERTSAU » Appartements Thérapeutiques Relais 1, Chemin de l’Anguille 67000 STRASBOURG 03 88 31 33 45 Fax : 03 88 31 44 48 FICHE CONFIDENTIELLE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (à remettre, si vous le souhaitez, au directeur ou chef d’établissement sous enveloppe cachetée à l’attention du médecin ou de l’infirmière scolaires) Cette fiche est à compléter dans le cas où votre enfant est atteint de maladie chronique, de LP Louis PASTEUR Direction Académique des Services Départementaux 25 rue du Professeur Delvalle de l’Éducation Nationale des Alpes-Maritimes FICHE MÉDICALE CONFIDENTIELLE 06000 NICE (04.93.62.77.90) FICHE MÉDICALE CONFIDENTIELLE© (confidential medical form© Dr J-Yves CHAUVE jycmervie@wanadoo.fr 4 av. Fiche médicale confidentielle à remplir obligatoirement en vue de la visite médicale pour l'aptitude à effectuer des travaux réglementés pour les mineurs. Pour faire une demande auprès de la MDPH, il faut remplir un formulaire et joindre le certificat médical, la fiche d’état civil et diverses pièces justificatives. Votre enfant mineur doit obtenir une autorisation pour effectuer des travaux réglementés pour les mineurs, par les décrets 2013-914 et 2013-915 de la circulaire du 11 octobre 2013. Oui – Non Si oui, lesquels ? ANNEXE 1 - FICHE MÉDICALE CONFIDENTIELLE© (confidential medical form© Dr J-Yves CHAUVE jycmervie@gmail.com 4 av. Le participant est-il allergique à certaines substances, aliments ou médicaments ? Signature du tuteur Signature de l’Etudiant exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendus nécessaires par l’état de l’enfant. Bonjour, Mon employeur me demande un certificat médical détaillé (à remplir par mon médecin traitant), expliquant pourquoi je suis en arrêt maladie etc. Title: Microsoft Word - FICHE MEDICALE D'APTITUDE A L'ARBITRAGE A PARTIR DE 65 ANS.docx Author: Claude Stirmel Created Date: 8/28/2019 11:00:00 AM Les renseignements contenus dans cette fiche sont exacts et je m’engage à vous informer de tout changement. NOM FICHE CONFIDENTIELLE DE SANTE A remettre au service médical lors de la chaine de rentrée sous pli cacheté. Antécédents Médicaux que vous jugez utiles de porter à la connaissance de l’établissement ou du Centre Hospitalier : -Allergies ou intolérances médicamenteuses (à préciser) : OUI NON TRAITEMENT OU SUIVI Asthme Epilepsie Diabète publicité Avis du Médecin du CSSRA Marienbronn pour l’admission : NOTICE MEDICALE 67250 LOBSANN Tél. : 03 88 05 68 40 Fax : 03 88 54 78 42 www.marienbronn.fr 6.2.1.1 L’établissement validera la durée de séjour en fonction des éléments du dossier. Le secret médical est garanti par l’article 378 … FICHE MEDICALE CONFIDENTIELLE à faire compléter impérativement par un Médecin et à retourner sous pli fermé à l’intention du Médecin de l’Etablissement. Les parents sont invités à la remplir et la transmettre au staff avant les activités Guides, afin d’assurer la santé de leurs enfants.
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